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Ultimo aggiornamento 12 maggio 2016,

CHICAGO – Il gonfiore lungo la gamba sinistra di Carol Ascher sembrava un normale gonfiore, probabilmente dovuto all’elevata dose di chemioterapia che il dottor Karl Bilimoria aveva iniettato il giorno prima. Ma potrebbe essere stato un coagulo di sangue. Ordinò rapidamente un’ecografia.

“Stavamo solo essendo abbondantemente cauti”, ha detto.

Tale vigilanza è un punto di orgoglio al Northwestern Memorial Hospital. Ma i test dell’ospedale hanno identificato così tante infezioni e gravi coaguli di sangue che il governo federale sta tagliando i pagamenti Medicare dell’istituto per un anno, di circa 1,6 milioni di dollari.

Quasi la metà dei centri medici accademici della nazione viene punita in modo simile attraverso uno dei più severi tentativi del governo federale di promuovere la sicurezza dei pazienti. Medicare sta riducendo i pagamenti di un anno a 758 ospedali, inclusi alcuni dei più prestigiosi ospedali universitari del paese, con i più alti tassi di infezioni e altre complicazioni potenzialmente evitabili, inclusi coaguli di sangue dopo interventi chirurgici, piaghe da decubito, fratture dell’anca e sepsi .

Le sanzioni, create dall’Affordable Care Act federale, hanno suscitato un dibattito veemente sulla qualità in molti centri medici accademici spesso venerati per trattamenti all’avanguardia e specialisti di alto livello. Questi ospedali decantati sono davvero più pericolosi degli ospedali locali e non celebrati?

Oppure, come sostengono la Northwestern e alcuni altri centri medici accademici, questi ospedali sono perversamente penalizzati perché sono così aggressivi nello screening dei problemi dei pazienti? Alla Northwestern, la propensione per l’ordinazione di test di laboratorio è così diffusa che i medici spesso fanno riferimento a una “cultura della coltura” che accreditano per aver contribuito a mantenere il tasso di mortalità più basso rispetto alla maggior parte degli ospedali.

“Se non cerchi infezioni, non le troverai mai”, ha detto il dottor Gary Noskin, ufficiale medico capo della Northwestern.

Dal 2008, Medicare ha rifiutato di rimborsare gli ospedali per il trattamento delle complicazioni che hanno creato, ma gli studi hanno scoperto che il cambiamento non ha comportato una sostanziale diminuzione dei danni. A livello nazionale, le infezioni e altre complicazioni ospedaliere evitabili rimangono una minaccia per i pazienti, che si verificano durante 12 su 100 ricoveri, secondo una stima federale. I pazienti sono stati feriti in qualche modo più di quattro milioni di volte quando sono stati ricoverati in ospedale nel 2014.

Ospedali dannosi con i pazienti più malati?

Le nuove sanzioni Medicare, che riducono i pagamenti dell’1% per un anno, sono state avviate nell’ottobre 2014. Lo scorso dicembre, Medicare ha annunciato il suo secondo ciclo di strutture penalizzate, che includono lo Stanford Hospital in California, la Cleveland Clinic e il Brigham and Women’s Hospital in Boston, che forma i residenti della Harvard Medical School. Anche l’Intermountain Medical Center nello Utah e il Geisinger Medical Center in Pennsylvania, entrambi individuati per eccellenza dal presidente Obama, sono stati penalizzati.

La pena media è stimata in circa $ 480.000, ma la maggior parte dei centri accademici perderà di più poiché hanno entrate più elevate. Medicare afferma che le punizioni sono efficaci e osserva che gli ospedali universitari come gruppo stanno migliorando più rapidamente di altri ospedali.

La dottoressa Kate Goodrich, direttrice della qualità di Medicare, ha affermato in una dichiarazione che “i punteggi e le sanzioni mostrano un miglioramento tra i grandi ospedali universitari” dal primo anno di sanzioni. In alcune aree, comprese le infezioni associate al catetere, il tasso di lesioni negli ospedali universitari è diminuito più rapidamente che in altri ospedali, ha detto.

“Non è solo l’entità della pena, ma la pubblicità che deriva dall’essere penalizzati”, ha detto il dottor Kevin Kavanagh, un difensore della sicurezza dei pazienti del Kentucky.

Anche gli ospedali che stanno migliorando possono essere disciplinati perché il Congresso richiedeva a Medicare di multare un quarto degli ospedali ogni anno (escluse alcune categorie speciali come quelle che servono i veterani). Anche la maggior parte degli ospedali universitari penalizzati questa volta, inclusa la Northwestern, sono stati multati l’anno precedente.

Il dottor Atul Grover, chief public policy officer presso l’Association of American Medical Colleges, ha detto che le multe danneggiano gli ospedali, come i centri accademici, che ospitano i pazienti più malati. Medicare sta “punendo gli ospedali per aver accettato casi che nessun altro vuole”, ha detto.

I Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie raccolgono da decenni segnalazioni di infezioni dagli ospedali per aiutare gli esperti a identificare i problemi e misurare i progressi nella lotta contro i germi pericolosi. Kristen Metzger, specialista nella prevenzione delle infezioni presso la Northwestern, ha affermato che poiché Medicare ora utilizza i rapporti CDC per determinare le sanzioni, i medici a volte entrano in controversia con il suo team sul fatto che un caso soddisfi i criteri da segnalare.

“Ogni settimana alle nostre riunioni si trasforma quasi sempre in una discussione” su ciò che la Northwestern chiama un’infezione e se l’ospedale è troppo severo, ha detto Metzger.

Domanda sulla segnalazione

I funzionari federali temono che non tutte le strutture possano segnalare diligentemente le infezioni. A ottobre, il governo ha informato gli ospedali di aver sentito che alcuni dipendenti stavano scoraggiando i test che potrebbero identificare una delle infezioni rintracciate dal CDC. Il governo ha anche affermato che è stato detto che in alcuni luoghi i dipendenti hanno testato inutilmente i pazienti al momento del ricovero per documentare le infezioni con cui sono arrivati. Pur affermando che non c’erano prove di frodi diffuse, il governo ha invitato gli informatori a denunciare comportamenti scorretti.

Northwestern identifica un tasso insolitamente alto di infezioni nei siti di interventi chirurgici al colon, circa uno su 19 operazioni, secondo i dati pubblici più recenti di Medicare. Anche i tassi di coaguli di sangue dopo gli interventi chirurgici sono alti. L’ospedale segnala un’infezione del tratto urinario ogni 260 giorni in cui i pazienti nell’unità di terapia intensiva avevano cateteri in posizione, un tasso che è ancora più alto rispetto alla maggior parte degli ospedali anche dopo aver preso in considerazione il fatto che gli ospedali universitari tendono ad avere pazienti con più infezioni.

Medicare dovrebbe rilasciare i tassi di infezione aggiornati alla fine di questo mese e il prossimo anno di sanzioni inizierà a ottobre.

Il modo più affidabile per ridurre le infezioni urinarie è evitare l’uso di cateteri o eliminarli il prima possibile, dicono gli esperti di infezioni. Ospedali come Brigham and Women’s, che afferma di perdere circa 2,6 milioni di dollari ogni anno in cui è penalizzato, hanno dato agli infermieri l’autorità di rimuovere i cateteri urinari in situazioni specifiche senza ottenere l’approvazione del medico per limitarne l’uso. Rob Bailey, un’infermiera nordoccidentale, ha detto che non era possibile per i pazienti particolarmente malati.

Uno dei suoi pazienti, in coma e obeso, è arrivato con piaghe da decubito che sarebbero state aggravate dal movimento. “Non credo che ci sia qualcosa che avremmo potuto fare diversamente”, ha detto Bailey.

Durante i primi 3 mesi il paziente era alla Northwestern, l’ospedale ha segnalato tre infezioni in quel erogan medico paziente al CDC.

In alcuni casi, dicono i funzionari della Northwestern, hanno margini di miglioramento. L’ospedale richiede ai supervisori infermieristici e ai loro team di “controllare” gli infermieri almeno 20 volte al mese osservandoli mentre inseriscono e mantengono i cateteri.

“L’igiene delle mani, per quanto possa sembrare facile, richiede molto”, ha detto Andrea Stone, infermiera manager. “Le persone si danno da fare, ed è un ospedale universitario, e se sei in un gruppo e il dottore o l’assistente sta parlando con l’intero team, le persone potrebbero non essere così concentrate”.

Il dottor Richard Wunderink, direttore medico dell’unità di terapia intensiva, ha detto che l’attenzione della Northwestern sulle condizioni che determinano le sanzioni Medicare ha sminuito le sfide mediche più diffuse, come come ridurre le polmoniti nei pazienti con ventilatori, ha detto.

“Non ci sono penalità in questo momento per le polmoniti”, ha detto Wunderink. “Stiamo spendendo tempo su cose che sono forse meno importanti dal punto di vista della cura del paziente ma più importanti dal punto di vista finanziario”.

Non tutti gli esperti credono che gli ospedali universitari siano intrinsecamente più meticolosi nello screening dei pazienti. “Vedo trasferimenti dagli ospedali della comunità, e tendono a fare tante culture quante ne vediamo noi”, ha detto la dottoressa Jennifer Meddings, assistente professore presso la University of Michigan Medical School la cui ricerca si concentra sulle infezioni.

Ascher, il paziente di Bilimoria con la gamba gonfia, ha elogiato Northwestern per la sua completezza. Ha avuto quattro interventi chirurgici per il melanoma alla gamba sinistra. Durante il suo trattamento, i medici hanno scoperto inavvertitamente un aneurisma cerebrale, che ha detto “hanno trovato solo perché erano così accurati grazie ai test che hanno fatto su di me”.

Uno degli interventi chirurgici sul cancro ha portato a un’infezione, che secondo Bilimoria non era insolita per la rara procedura che ha eseguito, un tipo che di solito si svolge solo nei centri medici accademici.

“È stato catturato abbastanza presto che non ho avuto alcun problema con esso”, ha detto Ascher, 74 anni. “Per quanto mi riguarda, sono nel miglior ospedale che ci sia, e abbiamo molti ospedali tra cui scegliere in questa città”.

Divulgazioni

Questo articolo, apparso per la prima volta il 20 aprile 2016, è stato pubblicato anche sul New York Times. È stato ristampato da kaiserhealthnews.org con il permesso della Henry J. Kaiser Family Foundation. Kaiser Health News, un servizio di notizie indipendente dal punto di vista editoriale, è un programma della Kaiser Family Foundation, un’organizzazione di ricerca e comunicazione sulla politica sanitaria senza scopo di lucro e apartitica non affiliata a Kaiser Permanente. La copertura di KHN sui problemi dell’invecchiamento e dell’assistenza a lungo termine è supportata in parte da una sovvenzione della Fondazione SCAN.

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